我国基层医疗实现突围的机遇来了

2020
01/13

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刘牧樵 / 健康界
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与互联网医疗大佬合作,整合现有医疗健康资源,重建与国际接轨的商业健康保险体系,是新医改必走之路。

2019年,我国经济总量再创历史新高,国内生产总值(GDP)近100万亿元,人均将迈上1万美元的台阶。人民对美好生活需要的日益增长,激发了大家对医疗健康的需求。在医疗行业“结构性危机”中,基层医疗机构由于体量小,比较容易突破“价值危机”和“支付危机”,在巨大的市场需求中实现战略转型。或许,互联网+连锁诊所(门诊)模式,将在商业健康保险推动下,实现颠覆性创新,从而带动整个医疗健康行业的变革。

一、我国医疗行业融资模式存在缺陷

我国医疗行业的融资模式,是在行政计划体制下建立起来的,行政拨款成为医院唯一融资来源。后来的“以药养医”模式,是在国家经济十分困难的情况下,不得已由行政授权公立医院采取的融资政策。我国改革开放后,各行各业都在进行经济改革。当时的卫生部也开始推动医院经济改革,提出了“只给政策不给钱”、“建设靠国家,吃饭靠自己”的思路,以行政垄断的优势,向市场(患者)要收入,医院五花八门的乱收费由此开始,“过度医疗”成为医院基本盈利模式。这一时期,国家对公立医院投入有限,医院融资缺口一是靠政府项目补贴,二是靠市场获得,三是通过银行贷款缓解。

2009年—2019年十年新医改,国家实现了全民医保,总投入资金达到近9万亿。这一时期,医保资金成为医院融资的主要来源。医院如果需要获得更多医保资金,在医疗服务价格没有大变化的情况下,扩大医院规模、增加更多医疗设备、服务更多的患者,宇宙最大的医院就是在这一时期发展起来的。由于缺乏监管,公立医院脱疆发展。《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》中指出,至2014年底,全国8677所政府办公立医院长期负债合计2,333亿元。今天,尽管公立医院负债现象得到抑制。据估计,我国公立医院长期负债或将超过万亿。

2018年,我国卫生总费用达57998.3亿元,其中政府支出占28.3%,社会支出占43%,个人支出占28.7%。卫生总费用占GDP百分比为6.4%,人均卫生总费用4148.1元。医改进入深水区,其核心改革将是融资改革。

二、我国医疗行业结构性矛盾问题

在研究全球医疗健康体系后我们发现,我国医疗健康体系和全球医疗健康体系并不兼容。有人说,怎么不兼容,我们所有的技术都和全球同步,一些新技术甚至超前。我们的现代医学体系,也引用全球现代“循证医学”体系,我们的高年资教授不少是留学归来。我们的大型医院建筑,都是请外国人设计的。我们所讲的医疗健康服务体系,是除这些之外的组织构架衍生出来的医院管理模式、支付模式、服务模式、诊疗模式等。

新医改的本质就是管理变革和组织变革,我们研究发现,在现有的以公立医院主导的我国医疗服务体系中,面临一种结构性危机。个人认为,我国医疗健康行业的结构性危机,包括“价值危机”和“支付危机”。

所谓“价值危机”,就是整个行业目前行动中的价值取向存在普遍问题。历史原因,医院基本上靠“药品、检查、手术”获利,由于国家行政定价比较低,“过度医疗”现象普遍,严重影响行业正常发展。任何行业,坚持正向价值取向才有未来。

所谓“支付危机”,就是因为计划经济的历史原因,无论是公立医院还是民营医院,都没有建立合理的盈利模式。我们研究发现,职工医保、居民医保、农村合作医疗等国家医保支付模式,缺乏成本核算机制,医疗机构难以从中获得盈利。“支付危机”暗藏的医疗行业盈利模式缺陷,在严厉打击骗保高压下,失去盈利模式。

三、我国民营医院发展路径

我国民营医院发展与我国经济改革开放同步,改革开放激发人们对医疗健康的需求,早期的个人诊所,往往是凭借医生组传秘方或一技之长开起来的,主要以低价和方便吸引或者。后来,一些人嗅到了商机,广告开始盛行,一些医疗经营者赚到了第一桶金。再后来,小型民营医院开始兴起,通过专科特色吸引自费患者。

2009年新医改推行全民医保,以及鼓励多层次医疗体系建设,在医保支付红利中,民营医院建设进入快车道。民营医院由2008年的6240个,增长到2018年的20977个。一些收益颇丰的民营医院都有一个共同点,在收入中患者自付或者保险支付占比远远超过国家医保支付。

在社会资本推动下,民营医院的投资规模也越建越大。十年新医改近9万亿的投入,激发了人们对于医疗健康的需求,让早期的民营医院赚得盆满钵满。面对国家如此巨大的投入,加之监管缺失,一些民营医院投资经营管理者,开始通过套取国家医保获得收益。根据国家有关部门调查情况来看,欺诈骗保行为较为普遍,手段包括冒名顶替、挂床住院、虚假病例、弄虚作假、分解住院、串换药品、套取基金、过度诊疗、推诿病人、财务挂账等。

另一方面,虚假广告满天飞,一些民营医院日进斗金。在这样的开发环境中,办医院的门槛降低。与此同时,资本开始进入市场,通过收购并购民营医院等,组建了一些大型民营医疗集团,包括精神病医疗集团也实现了上市。

四、监管反腐让民营医院失去盈利能力

国家医疗保障局2018年5月成立,这是我国新医改过程中一个里程碑式的事件。2018年9月,联合国家卫健委、公安部、药监局等四部门,印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》,在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。2019年2月,印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》,要求各统筹地区,实现定点医药机构现场检查全覆盖,运用智能监控、突击检查、专家审查等方式,将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围。省级医保部门对统筹地区定点医药机构进行抽查的比例不低于10%。截至2019年底,全国共查处欺诈骗保定点医疗机构9.16万家,追回医保基金及违约金26.32亿元,处行政罚款1.94亿元;查处欺诈骗保定点药店6.39万家,追回医保基金及违约金2.14亿元,处行政罚款500万元。

据我们了解,在对民营医院骗保以及黑恶势力双重高压打击下,一些民营医院一夜之间仿佛失去盈利能力,倒闭潮正在发生。民营医院成规模减少,将成为趋势。

五、基层民营医疗机构突围机会

我们认为,基层民营医疗机构由于体量小,经营模式灵活,理论上是可以突破“价值危机”和“支付危机”的。

突破“价值危机”的核心是需要变革以诊疗为核心的生物医学模式,要改变我国医疗行业已经形成的固有模式并非易事,说起来容易做起来难。尽管我们知道,未来是“生物-心理-社会医学模式”,现在它也只有概念,真正的实施仍然面临挑战。

突破“支付危机”的核心是跳出医保束缚,在全民医保的今天同样面临挑战。可以预见,完全靠自费支付医疗费用的时代已经过去。所以,我们必须在医疗健康服务产品的选择上,以及未来支付模式中,找到突破点。基层民营医疗机构规模小,如果可以通过连锁形成规模,我们就可以改变支付方式,获得商业健康保险基金支付是最终解决方案。有这样的预期,社会资本就可以参与前期的支付推动。

六、结构性变革推动医疗回归

无论未来我国医疗健康行业任何变化,“生物-心理-社会医学模式”时代已经来临,突破“价值危机”和“支付危机”成为我们不得不面对的选择。简单地说,由计划经济体系建立起来的医疗健康体系,和日新月异的新时代完全不能兼容。

全球来看,国家层面的医疗健康体系,基本上是建立在相同价值认同和支付模式的框架中的。随着中国将成为全球最大经济体,与国际医疗健康体系接轨的自然趋势,就像我国其他公共服务行业一样。中国已融入全球贸易体系,服务贸易难于产品贸易,而医疗健康属于服务贸易一种,是最难的。这也是为什么没有大型国际医疗机构能够落地中国的根本原因之一。

全面突破我国医疗健康行业“结构性危机”,仍然需要假以时日。但是,我们认为,随着我国医疗健康需求的爆发式增长,以及人们对医疗健康升级的迫切需求。通过能够改变的民营基层医疗机构的变革,可以以点突破,点连成线,线串成面,实现变革。

在体量小的诊所(门诊),建立以客户价值为核心的“生物-心理-社会医学模式”,寻找市场刚需的医疗健康服务项目,变革诊所(门诊)经营管理模式,形成与国际接轨的相对的标准化服务体系,持续为客户创造价值。引入资本力量,快速并购相对成熟的诊所(门诊),通过医疗健康服务项目的连锁,带动诊所(门诊)整体转型升级,在达到一定量的基础上,完全可以引入商业健康保险支付体系进入。

在单体形成颠覆性创新模式的基础上,通过和互联网医疗大佬合作,整合现有医疗健康资源,重建与国际接轨的商业健康保险体系,推动我国医疗健康行业全面突破“结构性危机”。这也是新医改必走之路,是新医改进入深水区的必然选择。

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